2021 年國家醫(yī)療質量安全改進目標說明
目標一 提高急性 ST 段抬高型心肌梗死再灌注治療率
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1.急性心肌梗死是導致我國居民死亡的首要病種，提高 急性 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者再灌注治療率對降 低急性 STEMI 患者的致殘率及死亡率、改善患者生活質量、 減輕社會和家庭負擔具有重要意義。
2.急性 ST 段抬高型心肌梗死再灌注治療，是指對發(fā)病 12小時內的急性STEMI患者給予經皮冠狀動脈介入治療(PCI) 或靜脈溶栓治療，首選 PCI 治療。
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1.醫(yī)療機構建立由心內科、急診科、檢驗、護理、影像 等相關部門組成的急性 STEMI 患者再灌注治療技術團隊，并 指定牽頭部門。
2.醫(yī)療機構制訂符合本機構實際的急性 STEMI 患者急救 方案及標準化操作流程，進行院內再灌注治療規(guī)范化培訓。 保障醫(yī)務人員隨時到位，保障藥品、設備、設施處于可用狀 態(tài)。
3.不具備PCI能力的醫(yī)療機構，要建立本機構急性STEMI 患者急救轉診方案及流程，確保可以及早啟動轉運 PCI、院 內溶栓加轉運 PCI 的早期再灌注治療，并完善前期準備。
4.醫(yī)療機構建立急性 STEMI 患者再灌注治療率的監(jiān)測及 評價機制，明確相關質控指標數據采集方法與數據內部驗證 程序，按季度進行本機構數據分析、反饋，建立激勵約束機 制。
5.運用質量管理工具，查找、分析影響本機構實現該目 標的因素，提出改進措施并落實。
目標二 提高急性腦梗死再灌注治療率
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1.腦梗死在我國二級以上醫(yī)院住院患者疾病診斷數量 中位居首位，也是導致我國居民死亡的前 3 位病種之一。提 高急性腦梗死再灌注治療率有助于降低急性腦梗死患者的 致殘率及死亡率，改善患者生活質量，減輕社會和家庭負擔。
2.急性腦梗死再灌注治療，是指對發(fā)病 6 小時內的急性 腦梗死患者給予靜脈溶栓治療和（或）血管內治療。
（二）核心策略
1.醫(yī)療機構建立由急診科、神經內科、神經外科、影像、 檢驗、護理等相關部門組成的急性腦梗死患者再灌注治療技 術團隊，并指定牽頭部門。
2.醫(yī)療機構制訂符合本機構實際的急性腦梗死患者急 救方案及標準化操作流程，進行院內再灌注治療規(guī)范化培訓。 保障醫(yī)務人員隨時到位，保障藥品、設備、設施處于可用狀 態(tài)。
3.不具備再灌注治療能力的醫(yī)療機構，要建立本機構急 性腦梗死患者急救轉診方案及流程，盡可能完成“一小時急 救圈”內轉診。
4.醫(yī)療機構建立急性腦梗死患者再灌注治療率的監(jiān)測 及評價機制，明確相關質控指標數據采集方法與數據內部驗 證程序，按季度進行本機構數據分析、反饋，建立激勵約束 機制。
5.運用質量管理工具，查找、分析影響本機構實現該目 標的因素，提出改進措施并落實。
目標三 提高腫瘤治療前臨床 TNM 分期評估率
（一）目標簡述
1.惡性腫瘤在我國位于居民死因排序首位。全面科學評 估腫瘤患者病情，是腫瘤規(guī)范化治療的基礎。提高腫瘤患者 治療前完成臨床 TNM 分期評估的比例可以提高腫瘤患者診療 方案的科學性、合理性，提升腫瘤患者診療效果和生存率。
2.重點關注肺癌、胃癌、肝癌、結直腸癌、乳腺癌 5 個 病種。
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1.醫(yī)療機構成立由醫(yī)務、病案、腫瘤、影像及其他臨床 科室組成的專項工作小組，加強本機構腫瘤疾病診療規(guī)范化 管理，定期進行相關工作的培訓與再教育。
2.醫(yī)療機構重點加強非腫瘤專業(yè)臨床科室診療腫瘤疾 病的管理，對腫瘤患者（特別是初診患者）采取多學科協作 診療。
3.建立本機構腫瘤單病種診療的監(jiān)測及評價機制，明確 相關質控指標數據采集方法與數據內部驗證程序，按季度、 分科室進行數據分析、反饋，并將目標改進情況納入績效管 理，建立激勵約束機制。
4.運用質量管理工具，查找、分析影響本機構實現該目 標的因素，提出改進措施并落實。
目標四 提高住院患者抗菌藥物治療前病原學送檢率
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1.當前，全球普遍關注抗菌藥物臨床使用問題。提高抗 菌藥物治療前病原學送檢率（尤其是限制使用級以上抗菌藥 物），提升無菌性樣本送檢比例，可以有效提高抗菌藥物使 用的科學性和規(guī)范性，對遏制細菌耐藥、提升治療效果和保 障人民群眾健康權益具有重要意義。
2.病原學檢驗項目包括：細菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)；降鈣素 原檢測、白介素-6 檢測、真菌 1-3-β-D 葡聚糖檢測（G 試 驗）等。
（二）核心策略
1.醫(yī)療機構在按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》完善 管理組織架構的基礎上，成立由醫(yī)務、藥學、臨床科室、檢 驗、院感、護理等部門組成的專項工作小組。
2.醫(yī)療機構根據實際情況制訂本機構抗菌藥物治療性 用藥前病原學送檢制度與監(jiān)管程序，并在機構內部定期進行 相關工作的培訓與再教育。
3.醫(yī)療機構建立治療性應用抗菌藥物前病原學送檢情 況監(jiān)測及評價機制，明確相關質控指標數據采集方法與數據 內部驗證程序，按季度、分科室進行本機構數據分析、反饋， 并將目標改進情況納入績效管理，建立激勵約束機制。
4.運用質量管理工具，查找、分析影響本機構實現該目 標的因素，提出改進措施并落實。
目標五 提高靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預防率
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1.靜脈血栓栓塞癥(VTE) 包括深靜脈血栓形成(DVT)和 肺血栓栓塞癥(PTE)，是導致患者非預期死亡的重要原因之 一，嚴重危害患者安全。提高 VTE 規(guī)范預防率，實現 VTE 的 早期干預，可以有效降低 VTE 的發(fā)生率、致殘率及致死率。
2.采取 VTE 規(guī)范預防措施，是指患者住院期間接受 VTE 風險與出血風險評估，并根據評估情況按照有關臨床指南規(guī) 范給予預防措施（包括藥物預防、機械預防等）。
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1.醫(yī)療機構進行院內 VTE 防治體系建設，成立由醫(yī)務、 臨床科室、護理等部門組成的 VTE 管理團隊，完善 VTE 防治 工作制度和機制，開展規(guī)范化 VTE 風險評估和出血風險評估。
2.建立急危重癥患者 VTE 處理的應急預案，建立 VTE 相 關患者會診與轉診機制等。
3.醫(yī)療機構內部加強 VTE 相關教育培訓工作，建立 VTE 質量監(jiān)測及評價機制，明確相關質控指標數據采集方法與數 據內部驗證程序，按季度、分科室進行數據分析、反饋，并 將目標改進情況納入績效管理，建立激勵約束機制。
4.運用質量管理工具，查找、分析影響本機構實現該目 標的因素，提出改進措施并落實。 目標六 提高病案首頁主要診斷編碼正確率
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1.提高病案首頁主要診斷編碼正確率，是提升病案首頁 質量的重要內容，對正確統計醫(yī)療機構及地區(qū)疾病譜、支撐 DRGs 分組、評價醫(yī)療質量安全水平和技術能力等工作具有非 常重要的基礎性支撐作用。
2.病案首頁主要診斷填寫正確，是指醫(yī)師和病案管理人 員按照規(guī)定，準確選擇和規(guī)范填寫住院病案首頁中的主要診 斷，并按照國家統一發(fā)布的疾病分類代碼準確進行編碼。
（二）核心策略
1.醫(yī)療機構充分發(fā)揮病案管理委員會的作用，完善相關 管理工作制度與機制，制訂與實施本機構病案首頁規(guī)范化填 報技術指南，進一步明確主要診斷選擇原則、ICD 編碼原則 等內容。
2.醫(yī)療機構加強病案首頁規(guī)范化填報、質量監(jiān)測等相關 培訓，提高醫(yī)務人員準確填寫主要診斷和編碼的能力。
3.建立本機構制度化、常態(tài)化、多部門協作的監(jiān)測及評 價機制，按季度、分科室進行數據分析、反饋，并將目標改 進情況納入績效管理，建立激勵約束機制。
4.運用質量管理工具，查找、分析影響本機構實現該目 標的因素，提出改進措施并落實。
目標七 提高醫(yī)療質量安全不良事件報告率
（一）目標簡述 醫(yī)療質量安全不良事件指在醫(yī)療機構內被工作人員主 動發(fā)現的，或患者在接受診療服務過程中出現的，除了患者 自身疾病自然過程之外的各種因素所致的不安全隱患、狀態(tài) 或造成后果的負性事件。
《國家醫(yī)療服務與質量安全報告》顯示，我國醫(yī)療機構 醫(yī)療質量安全不良事件發(fā)生情況與國際相關數據比較，在識 別和報告率上還有一定差距。加強醫(yī)療質量安全不良事件報 告工作，提高醫(yī)療質量安全不良事件的識別和報告率，對于 構建醫(yī)療機構醫(yī)療質量安全文化和學習平臺，提升醫(yī)療質量 安全水平具有重要意義。
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1.醫(yī)療機構成立由醫(yī)務、護理、院感、各臨床科室等部 門組成的專項工作小組，完善醫(yī)療質量安全不良事件管理的 相關制度、工作機制，重點明確醫(yī)療質量安全不良事件的分 級、分類管理。
2.醫(yī)療機構加強培訓工作，持續(xù)提高醫(yī)務人員識別與防 范醫(yī)療質量安全不良事件的意識和能力，引導和鼓勵醫(yī)務人 員主動發(fā)現和上報醫(yī)療質量安全不良事件，構建非懲罰性文 化氛圍。
3.建立及完善本機構醫(yī)療安全（不良）事件的報告、監(jiān) 測及評價機制，按季度進行本機構數據分析、反饋，建立激 勵約束機制。
4.重點提升醫(yī)療質量安全隱患問題，或未造成嚴重不良 后果的負性事件識別與報告能力。
5.運用質量管理工具，查找、分析影響本機構實現該目 標的因素，提出改進措施并落實。
目標八 降低住院患者靜脈輸液使用率
（一）目標簡述
靜脈輸液是現代藥物治療的重要給藥途徑，在治療某些 疾病和挽救患者方面具有不可替代的作用。但是，靜脈輸液 治療的不合理使用，不僅不能改善患者治療效果，還存在更 多安全隱患，增加不必要的醫(yī)療成本。連續(xù)幾年的《國家醫(yī) 療服務與質量安全報告》顯示，我國二級以上醫(yī)院住院患者 靜脈輸液治療比例居高不下，需要采取綜合措施予以干預， 以維護醫(yī)療安全和患者權益。
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1.醫(yī)療機構成立由醫(yī)務、臨床科室、藥事、后勤等部門 組成的專項工作小組，完善靜脈輸液治療管理相關工作制度 和機制。
2.優(yōu)化藥品供應機制，保障常用藥物口服、外用等劑型 的合理供應。
3.研究確定并不斷完善本機構無需靜脈輸液治療的病 種清單，持續(xù)積累臨床管理和實踐證據。
4.強化靜脈輸液治療藥物不良反應發(fā)生的監(jiān)測和預警 機制，關注靜脈輸液治療藥物使用數量和強度等情況，并向 臨床及時反饋預警信息。
5.定期進行相關培訓與再教育，促進醫(yī)務人員科學選擇 給藥方式，建立優(yōu)化給藥途徑的激勵約束機制。
6.建立本機構靜脈輸液治療的監(jiān)測及評價機制，明確相 關質控指標數據采集方法與數據內部驗證程序，按季度進行 本機構數據分析、反饋。
7.運用質量管理工具，查找、分析影響本機構實現該目 標的因素，提出改進措施并落實。
目標九 降低血管內導管相關血流感染發(fā)生率
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1.血管內導管相關血流感染是臨床常見的醫(yī)源性感染 之一，感染因素涉及醫(yī)護人員操作、護理、患者管理等諸多 方面，為患者預后帶來不利影響，造成沉重的經濟負擔。連 續(xù)幾年的《國家醫(yī)療服務與質量安全報告》顯示，我國二級 以上醫(yī)院住院患者血管內導管相關血流感染發(fā)生率近年來 改善幅度不大，需要采取綜合措施予以干預，以保障醫(yī)療安 全和患者權益。
2.重點改善中心靜脈導管（CVC）及經外周靜脈置入中 心靜脈導管（PICC）的相關血流感染問題。
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1.醫(yī)療機構成立由醫(yī)務、護理、院感、臨床科室等相關 部門組成的專項工作小組，并指定牽頭部門。
2.醫(yī)療機構運用質量管理工具，查找、分析影響本機構 實現該目標的因素，根據分析結果明確關鍵原因，制定改進 措施并組織實施。
3.醫(yī)療機構定期開展相關培訓，確保醫(yī)護人員熟練掌握 相關操作規(guī)程，包括但不限于血管內導管使用指征、無菌操 作規(guī)范、導管護理規(guī)范以及相關質量監(jiān)管與不良事件報告登 記制度等。
4.醫(yī)療機構建立血管內導管相關血流感染的多部門聯 合監(jiān)測及評價機制，明確相關質控指標數據采集方法和數據 內部驗證程序，按季度、分科室進行數據分析、反饋，納入 績效管理，建立激勵約束機制。
目標十 降低陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生率
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《國家醫(yī)療服務與質量安全報告》顯示，產婦陰道分娩 并發(fā)癥發(fā)生率近年來不斷升高，嚴重威脅產科患者健康。降 低其發(fā)生率對提升醫(yī)療質量，保障產婦和新生兒安全具有重 要意義。
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1.醫(yī)療機構成立由醫(yī)務、產科、新生兒科、護理等部門 組成的專項工作小組，建立本機構產婦分娩安全管理及并發(fā) 癥預防的管理制度、實施目標與措施。
2.定期開展與分娩相關的診療指南及技術操作規(guī)范、產 科獲得性疾病預防與控制的相關培訓與再教育。
3.指導孕婦做好孕期管理，規(guī)范分娩前評估和核查。
4.建立本機構產婦醫(yī)療質量與醫(yī)院獲得性指標的監(jiān)測 及評價機制，明確相關質控指標數據采集方法與數據內部驗 證程序，按季度進行本機構數據分析、反饋,建立激勵約束 機制。
5.運用質量管理工具，查找、分析影響本機構實現該目 標的因素，提出改進措施并落實。